|
1. ¿Qué es el Cáncer Colorrectal? El cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres (luego del de mama) y la tercera entre los hombres (luego de los de próstata y pulmón). Se estima que la incidencia de esta patología (con algunas variaciones), se ha mantenido casi estable. En Argentina, cada año se diagnostican más de 10.300 nuevos casos y se producen más de 5.000 muertes a causa de esta patología, siendo el riesgo a lo largo de la vida del 5%. En casi la totalidad de los casos el cáncer se desarrolla a partir de crecimientos de la mucosa del intestino grueso (colon) y su parte distal (recto) en forma de pequeñas sobre-elevaciones denominadas pólipos. Si bien la mayoría de estos pólipos mantienen su tamaño o bien retrogradan alrededor de 5% progresan a cáncer. Estas lesiones se originan por el mal funcionamiento de las células a causa de alteraciones en los genes que lo regulan. Estas alteraciones se denominan mutaciones y se deben a la exposición al medio ambiente, a la edad y/o a factores hereditarios. Afortunadamente, salvo en las formas hereditarias, la progresión de pólipo a cáncer se da lentamente (en general entre 5 a 10 años) lo que permite que puedan diagnosticarse y tratarse en forma temprana. Sin embargo, la mayoría de estas lesiones no dan síntomas y es necesario implementar controles que varían de acuerdo a los factores de riesgo de cada persona. El riesgo aumenta en la población general a partir de los 50 años, mientras que y en las personas con familiares afectados el riesgo es mayor. ¦ arriba 2. ¿Qué diferencia hay entre un pólipo y un cáncer? Un pólipo es una lesión habitualmente benigna, generalmente de tamaño reducido y cuyo tratamiento suele limitarse a su resección a través de métodos endoscópicos que no revisten mayor riesgo. Sin embargo es una lesión "premaligna" esto significa que, de no ser extirpado a tiempo, existe una alta probabilidad de que se transforme en un cáncer. En esta etapa, el tratamiento habitualmente es mediante una cirugía con riesgo de no lograr una curación definitiva. ¦ arriba 3. Factores de Riesgo: Factores de Riesgo: los factores de riesgo más importantes son la edad y los antecedentes familiares. 1) Edad: el riesgo de desarrollar un cáncer de colon aumenta a partir de los 50 años (el 90% de los casos se presenta en pacientes de 50 o más años). Es a partir de esta edad cuando deben realizarse los controles de prevención. Como se verá en el siguiente párrafo, si hay antecedentes en la familia el riesgo aumenta desde edades más temprana. 2) Antecedentes Familiares: el tener familiares con cáncer colorrectal aumenta el riesgo de padecer estos tumores. Se estima que los familiares de primer grado de pacientes con pólipos o cáncer tienen de 2 a 3 veces más riesgo que la población general. Este riesgo es todavía más elevado sí: a) más de un familiar está afectado; b) sí algún familiar desarrolló el tumor antes de los 55 años y c) sí el familiar tiene más de un tumor. La siguiente tabla resume la relación entre los antecedentes familiares y el riesgo de padecer cáncer de colon o recto
- Riesgo poblacional: 1 / 50 (2%)
- 1 familiar de primer grado: 1 / 17 (6%)
- 1 familiar de primer grado y uno de segundo: 1 / 12 (8%)
- 1 familiar de primer grado menor de 45: 1 / 10 (10%)
- 2 familiar de primer grado: 1/6 (17%)
- 3 o más familiares de primer grado: 1/2 (50%)
3) Dieta: existe relación entre el riesgo de cáncer colorrectal y las dietas de alto contenido en grasa saturadas y carnes rojas así como con una ingesta alta de calorías totales. Por su parte, la ingesta de al menos 20 gramos por día de fibra (vegetales, frutas, cereales) tendría una acción preventiva. La acción protectora de las vitaminas C y E y de los beta carotenos es aún controvertida. 4) Enfermedades Inflamatorias: especialmente los pacientes con colitis ulcerosa tienen un aumento del riesgo estimado en 4-20 veces. 5) Segundo cáncer colorrectal: La incidencia de aparición de un nuevo tumor de colon o recto es de 2,1%. Este riesgo aumenta hasta el 5% cuando el primer tumor se diagnostica antes de los 45 años de edad. En el sindrome de Lynch el riesgo alcanza al 20%.
Adicionalmente, las mujeres con diagnóstico de cáncer colorrectal tienen un aumento del 50 al 100% en el riesgo de padecer tumores de mama, endometrio y ovario. ¦ arriba 4. ¿Cómo puede prevenirse el cáncer de colon y recto? Dado que el tiempo en que tarda transformarse un pólipo benigno en cáncer es prolongado existen numerosas formas de evitar su desarrollo. Desde el año 1997 en Estados Unidos y desde 2004 en Argentina existen recomendaciones oficiales avaladas por las principales Sociedades Científicas. Personas sin antecedentes familiares de afectados con cáncer colorrectal: Debe iniciarse a los 50 años y las opciones incluyen: 1.- Sangre Oculta en Materia Fecal Anual. 2.- Sigmoideoscopia cada 5 años 3.- Combinación de Sangre Oculta anual y Sigmoideoscopia cada 5 años 4.- Colon por Enema cada 5-10 años 5.- Colonoscopia cada 10 años.
Las opciones 1 y 2 son avaladas por evidencia "fuerte". Es decir que numerosos trabajos científicos comprobaron su efectividad. El valor adicional de su combinación (opción 3), si bien teóricamente presente, no está científicamente comprobado. Las opciones 4 (colon por enema) y 5 (colonoscopia) no tienen evidencia directa pero se las considera estrategias altamente efectivas.
Cada una de estas estrategias tienen ventajas y desventajas
Estrategia | Ventaja | Desventaja | Sangre oculta | No tiene riesgo | Requiere ser anual | | | Es económica | | | | Poco sensible | | | | | | Sigmoideoscopia | Riesgo Mínimo | Preparación con enema | | | | Estudio limitado a la última parte del colon | | | | | Colon por Enema | Riesgo Mínimo | Igual preparación que la colonosocpia | | | No requiere anestesia | Menos sensible que la colonocopia | | | | | | Videocolonoscopia | Riesgo bajo pero mayor a los otros | Requiere adecuada limpieza del colon con laxantes | | | | Requiere anestesia | | | | Mayor riesgo que colon por enema | | | | Permite extraer pólipos y biopsias |
Personas con familiares afectados por cáncer colorrectal Las personas que tienen familiares con cáncer colorrectal poseen un riesgo mayor que el resto de la población. Cuanto más familiares y más cercano sea el vínculo mayor es el riesgo. Cuando en la familia hay más de 1 afectado cercano o antes de los 50 años debe sospecharse una predisposición hereditaria y lo ideal es tener una consulta con algún Registro especializado. En estos casos debe sospecharse un Síndrome de Lynch o una Poliposis Adenomatosa Familiar.
En la siguiente tabla se detallan las recomendaciones de acuerdo a los antecedentes familiares. Tabla 2. Estrategias de pesquisa en población de riesgo elevado Antecedente familiar | Recomendación para pesquisa | 1 Familiar de 1° grado mayor de 60 años* o 2 familiares de 2° grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos | Colonoscopia desde los 40 años repetida cada 10 años (American College of Gastroenterology) o Igual que personas de riesgo promedio desde los 40 años (US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer) | 1 Familiar de 1° grado menor de 60 años o Más de 2° familiares de 1er grado a cualquier edad | Colonoscopía cada 3-5 años comenzando a los 40 años o 10 años antes del afectado más joven |
* En estos casos la American Cancer Society recomienda igual pesquisa que personas de riesgo promedio Más información disponible en Publicaciones Científicas ¦ arriba 5. ¿El Cáncer Colorrectal es hereditario? Dada la alta incidencia de esta patología muchas familias presentan más de una persona afectada. Cuando el parentesco entre ellos es lejano y la edad de diagnóstico es por encima de los 60 años en general se trata de coincidencias o predisposiciones que aumentan muy poco el riesgo familiar. Sin embargo, un grupo pequeño de cáncer colorrectal (alrededor del 5%) se presenta en forma hereditaria. Esta forma se origina por un daño (mutación) en algunos de los genes que controlan el crecimiento y la muerte celular. En este grupo una mutación critica puede ser pasada de padres a hijos, es decir, heredable.
El Cáncer Colorrectal Hereditario se sospecha cuando el cáncer colorrectal ocurre en varias generaciones de una misma familia. En general se presenta a una edad relativamente más joven (antes de los 50 años) y en asociación a otros tumores. A través del estudio del árbol genealógico familiar, el cáncer colorrectal hereditario puede ser documentado. Las formas más frecuentes son el Síndrome de Lynch y Poliposis Adenomatosa Familiar. ¦ arriba 6. ¿Qué es el Síndrome de Lynch? El Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico es el cáncer colorrectal hereditario más frecuente representando hasta un 5 % de todos los casos. Se caracteriza por el desarrollo de tumores en el colon (más de 1 a la vez o en forma sucesiva) en gente joven (antes de los 50 años). Se puede asociar a tumores de endometrio, ovario, mama, estómago y vías urinarias entre otros. Esta predisposición a formar tumores está dada por la mala función de un gen debido a una mutación que se pasa de generación en generación. El diagnóstico se basa en los antecedentes familiares. Existe una serie de características denominadas Criterios de Ámsterdam, que permiten prácticamente certificar el diagnóstico: · 3 familiares con cáncer colorrectal (un familiar de primer grado con relación a los otros dos) · 2 generaciones sucesivas. · 1 cáncer colorrectal que afecta a un individuo de 50 años o menos. Sin embargo, existen muchas excepciones que no descartan su diagnóstico por lo que la consulta con un Registro especializado es necesaria toda vez que en una familia haya más de 2 afectados o 1 afectado antes de los 50 años. Un importante avance en el diagnóstico del Síndrome de Lynch fue el descubrimiento de los genes que causan esta enfermedad. Estos genes son llamados Genes Reparadores de Apareamiento. Estos genes encuentran partes de ADN que no se han duplicado adecuadamente y reparan este error. Si la mutación ocurre en uno de los genes reparadores conocido, el ADN se vuelve anormal y predispone a todas las células del organismo al cáncer. Los estudios genéticos permiten identificar la mutación responsable y determinar que individuos de la familia son los portadores (y por ende tienen un riesgo elevado) y quienes no lo son (y tienen un riesgo habitual igual que el resto de la población). Estrategias de prevención: Las estrategias de prevención se detallan en la siguiente tabla: Método | Edad de Comienzo | Intervalo | Colonoscopía | A partir de los 21 años o 10 años antes que la edad más joven del diagnostico de cáncer colorrectal en la familia, lo que suceda antes. | Cada 2 años hasta los 40 años y luego anual | | Examen de pelvis, Ecografía transvaginal y CA-125 (Prueba de sangre para Cáncer de ovario) | A partir de los 25-35 años | Anual | | Biopsia de endometrio | Al inicio de los síntomas | | | Citología urinaria (especialmente para familias con individuos diagnosticados con carcinoma de células transicionales de uréter o pelvis renal) | A partir de los 30 años | Cada 1 o 2 años |
¦ arriba 7. ¿Qué es el Poliposis Adenomatosa Familiar? La Poliposis Adenomatosa Familiar es una forma de cáncer hereditario y representa el 1% de todos casos. El gen alterado es el denominado APC y está localizado en el brazo largo del cromosoma 5. Si bien es una enfermedad que se hereda, en el 20-30% de los casos no hay antecedentes en la familia dado a que se produce por mutaciones “de novo”. La manifestación más clásica es la aparición de cientos o miles de pólipos en el colon durante la adolescencia. Sin embargo existen formas atenuadas donde el número de pólipos es menor y la afectación más tardía. Además de la afectación del colon los pacientes pueden presentar pólipos en el estómago (hiperplásicos o adenomatosos), duodeno e intestino delgado. Los pólipos duodenales son especialmente peligrosos dado su tendencia a transformarse en cáncer. Estos pacientes también pueden presentar manifestaciones en otras localizaciones: piel, hueso, ojos, tiroides, abdomen. Una de las principales complicaciones de la enfermedad es la aparición del denominado tumor desmoide que por su crecimiento local puede comprometer la vida de los pacientes. Diagnóstico genético: Se puede buscar el gen mutado por medio de análisis sanguíneos de los individuos con riesgo de Poliposis Adenomatosa Familiar. El gen mutado es posible detectarlo en más del 80% de los afectados. Si se logra identificar la mutación en un miembro afectado luego puede estudiarse al resto de los familiares para determinar quienes son los portadores.
Estrategias de Prevención:
Consiste en la fibrosigmoideoscopia desde a los 10-12 años anual. Si no se detectan pólipos los controles se suelen discontinuarse a partir de los 35 años ya que la afectación luego de esta edad es sumamente rara.
Tratamiento
Las 2 técnicas quirúrgicas más utilizadas son la colectomía total y la proctocolectomía total. 1.- Colectomía total con anastomosis ileorrectal: consiste en remover todo el intestino grueso (colon) y unir el intestino delgado con el recto. Esto es posible cuando el recto no tiene muchos pólipos
2.- Colectomia con reservorio ileoanal: cuando en el recto hay muchos pólipos es necesario removerlo junto al colon. En su lugar se confecciona un reservorio o “bolsa” con el intestino delgado.
8. ¿Qué es la Poliposis Juvenil? Es un raro síndrome hereditario que predispone al cáncer. Se caracteriza por presentar múltiples pólipos en intestino delgado, colon y estómago. Usualmente cursa con síntomas como sangrado, diarrea, calambres abdominales, anemia. Esta enfermedad ha sido asociada a la mutación en 2 genes: el SMAD4 en cromosoma 8 y el PTEN cromosoma 10. Las recomendaciones para la prevención son: endoscopias altas y colonoscopias cada año con remoción de los pólipos. Si no se hallan pólipos pueden realizarse cada 2-3 años. ¦ arriba 9. ¿Qué es el Síndrome Peutz Jegher?
Es un raro síndrome hereditario que cursa con pólipos gastrointestinales y manchas en la piel. Esta afección ha sido relacionada a una mutación en el gen LKB1 o STK11. Las máculas de la piel aparecen en los labios o alrededor de ojos y nariz y también rodeando el ano, manos y pies. Las máculas usualmente se presentan en la infancia, adolescencia. Los pólipos gastrointestinales representan el aspecto más problemático de esta enfermedad. Los pólipos son llamados hamartomas afectan sobretodo al intestino delgado (con menos frecuencia se los puede hallar en colon y estómago). Los pólipos pueden causar una obstrucción intestinal. Recientes estudios demostraron que el riesgo para desarrollar cáncer está incrementado tanto en el tracto intestinal como en otro órganos (testículos-ovarios, mama, páncreas, cuello, tiroides). ¦ arriba 10. Conceptos sobre genes, mutación y herencia Los genes están formados de ADN y se encuentran de a pares. Están ubicados en el interior de las células en formas llamadas cromosomas. Los genes llevan el código que controla el desarrollo del cuerpo. Cada célula de nuestro organismo contiene miles de diferentes genes. Cada gen provee la receta para la construcción de las proteínas, que poseen distintas tareas: algunas determinan el color del pelo, la capacidad del hígado de regular el colesterol, o la altura hasta la que creceremos. Los genes dañados o mutados pueden resultar en anormalidades en la construcción de las proteínas. A veces, una mutación no posee efecto en la producción proteica, y no existe enfermedad asociada con ella. Otras veces, una mutación produce una proteína anormal, pero la proteína es capaz de trabajar de alguna manera, y la enfermedad es leve. Otras veces, la mutación no produce proteína, o una proteína que no puede trabajar. Entonces la enfermedad puede ser severa. ¦ arriba ¿Cómo se hereda un cáncer? Un padre pasa solamente una de las dos copias de cada gen el feto a través del óvulo o el espermatozoide. Los genes pasados son reproducidos en cada célula del cuerpo del bebe. Si un padre posee un gen dañado y un gene sano, existe el 50 % de posibilidad de transmitir el gen dañado al niño. Si es pasado, el gen del niño esta dañado y podría predisponer a ciertas enfermedades, como ser cáncer colorrectal, por ejemplo. Algunos de los genes de los padres son normales, pero estos se dañan en el momento en que el espermatozoide fecunda al óvulo. Si esto sucede, aunque los genes de los padres sean normales y trabajan de manera adecuada, el niño tendrá los genes dañados. Esta nueva mutación puede ser transmitida de generación en generación. En Síndrome de Lynch y PAF, se hereda un gen normal de uno de los padres y un gen dañado del otro padre, o se adquiere un gen dañado al momento de la concepción. Todas las células del organismo tendrán un gen normal y otro anormal. Luego de un tiempo, el gen normal puede dañarse también. Cuando existen dos genes dañados, las células no están bajo control normal y se desarrolla el cáncer. Actualmente, no hay tratamiento genético para el Síndrome de Lynch o la PAF. Sin embargo, el entendimiento de la herencia de la enfermedad, las maneras de realizar un diagnóstico, y el tratamiento apropiado y opciones de pruebas es el primer paso en la prevención del cáncer. ¦ arriba 11. ¿Hay estudios genéticos? Durante la última década, una serie de descubrimientos científicos han avanzado en el entendimiento de las causas del cáncer colorrectal. El más importante descubrimiento se encuentra relacionado con la genética, o el cogido genético de ADN. Con el descubrimiento de los genes que causan el Síndrome de Lynch y los genes que causan la Poliposis Adenomatosa Familiar, ahora se puede comprender el mecanismo del desarrollo del cáncer en estas familias. La identificación de los genes relacionados a Síndrome de Lynch y Poliposis Adenomatosa Familiar permite la realización de pruebas de sangre de los miembros de la familia para saber si ellos han heredado o no la enfermedad. Estas pruebas ayudan a realizar un diagnóstico temprano antes que la enfermedad ocurra; permitiendo a los médicos recomendar estrategias de prevención y tratamiento Estos estudios genéticos permiten confirmar el diagnóstico de un cáncer hereditario y más importante aún poder saber que integrante de la familia es portador de una predisposición que requiere un cuidado intensivo y quien no lo es y por lo tanto tiene el mismo riesgo oncológico que cualquier otra persona. Tanto en el Síndrome de Lynch como en la Poliposis Adenomatosa Familiar la posibilidad de transmitir la enfermedad a los hijos es del 50%. Sin el conocimiento del estado de los genes toda la descendencia debe ser sometida a controles rigurosos desde edades tempranas. Por el contrario, una prueba genética permite estudiar controlar solamente a los que tienen el riesgo aumentado. Sin embargo estos estudios tienen algunas limitaciones. La posibilidad de identificar el gen alterado no supera el 80%. Estos estudios deben realizarse primero en el individuo afectado y luego si se logra identificar la mutación estudiar al resto de los familiares. Dada la complejidad que implica realizar este tipo de estudio, la recomendación de todos los centros internacionales es que la misma debe ser realizada a través de los Registros y en el contexto de un Asesoramiento Genético ¦ arriba 12. Asesoramiento Genético Por la complejidad que tiene la implementación de un estudio genético, las recomendaciones internacionales señalan que estos sólo debe realizarse a través de un Registro especializado que entre otras cosas tenga la capacidad de brindar lo que se conoce como Asesoramiento Genético. Este consiste en una o varias sesiones de entrevistas en las que se estima el riesgo y se explican las características de la enfermedad así como las ventajas y desventajas de los estudios genéticos. La provisión de material escrito favorece la comprensión del tema. El objetivo de este asesoramiento es proveer la información requerida para realizar una decisión informada sobre la participación en el estudio genético propuesto. ¦ arriba 13. ¿Qué es un Registro? Se denomina Registro a un grupo de profesionales de distintas especialidades que trabajan en conjunto para brindar un servicio integrado. El Programa de Cáncer Hereditario (Pro.Can.He.) es el Registro del Hospital Italiano focalizado en las formas hereditarias de cáncer. Existen varias ventajas en estar incluido en los registros. Los pacientes y sus familiares recibirán cartas, folletos y noticias anuales. Los grupos de los registros pueden también contestar preguntas, realizar citas y compartir nuevos desarrollos de investigación y resultados de estudios clínicos de pacientes y familias en los registros. Los individuos quienes posean una historia familiar de cáncer colorrectal, o que sospechan que sus familias poseen una de las mutaciones genéticas para cáncer colorrectal, deberían discutir con sus médicos la posibilidad de realizar pruebas genéticas. Dado el elevado número de cánceres de colon relacionados a patrones de herencia familiar, buscamos al paciente no sólo como individuo sino como representante de la familia, y alentamos a que todos los miembros de la familia se involucren en la prevención y en el rastreo. Pro.Can.He ofrece asesoramiento y educación en relación con el riesgo de cáncer colorrectal, al igual que estudios de rastreo regulares a individuos y sus familiares quienes podrían estar afectados de estos síndromes hereditarios. Actualmente se hallan en estudio familias más de 40 familias identificadas con mutaciones genéticas especificas. A los individuos de estas familias se les otorga las recomendaciones de seguimiento y rastreo basadas en la historia familiar y el diagnóstico del síndrome es enviado a los miembros con riesgo elevado de desarrollar cáncer. La familia debe ser aconsejada sobre las pruebas genéticas disponibles para determinar un diagnóstico de cáncer hereditario definitivo dentro de la familia. La información se mantiene en continua actualización de miembros adicionales. ¦ arriba |
